Τενοντιτιδες - Τενοντοπαθειες

 

Οι τραυματισμοί των τενόντων, αποτελούν τον χαρακτηριστικότερο τραυματισμό αθλουμένων και αθλητών. Η κυριότερη αιτία είναι η προπόνηση, η οποία είτε αυξάνεται απότομα, είτε είναι μεγαλύτερης έντασης απ'όσο πρέπει, ή και τα δύο μαζί. Χαρακτηρίζονται από σταδιακή εμφάνιση των ενοχλημάτων, παρά από συγκεκριμένο τραυματικό γεγονός και αποτελούν την χαρακτηριστικότερη αλλά και συχνότερη αθλητική κάκωση. Ως τραυματισμοί χαρακτηρίζουν συγκεκριμένα αγωνίσματα. Έτσι έχουμε τον Αγκώνα των Τενιστών (Tennis elbow), τον Ώμο των Κολυμβητών (Swimmers Shoulder), το Γόνατο των Αλτών (Jumpers Knee), κλπ.


Ο όρος «τενοντίτιδα» χρησιμοποιείται για να περιγράψει συμπτώματα στον τένοντα κατά τη διάρκεια της φόρτισης (την ώρα που ΄΄δουλεύει΄΄ ο τένοντας δλδ) μετά την φόρτιση ή και όλη την ημέρα σχεδόν σε ορισμένες περιπτώσεις.

Άνθρωποι διαφορετικής ηλικίας, φύλου και επιπέδου δραστηριοτήτων παρουσιάζουν πόνο διαφορετικής έντασης, ευαισθησίας και διαφορετικό περιορισμό σε δραστηριότητες. Επομένως θα πρέπει να έχουν διαφορά και στον τρόπο θεραπείας

Ο όρος «τενοντίτιδα» υποδηλώνει φλεγμονή του τένοντα η οποία συχνά απουσιάζει γι’αυτό και δεν μειώνεται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η περισσότεροι μελετητές αναφέρουν πλέον τη λέξη «τενοντοπάθεια ή τενόντωση» για να περιγράψουν την πάθηση του τένοντα που συνήθως έχει στοιχεία φθοράς και αποδιοργάνωσης χωρίς στοιχεία φλεγμονής. Ωστόσο καμία από τις 2 περιγραφές δεν ταιριάζουν απόλυτα με την μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων στους τένοντες.

 

Σύμφωνα με μελέτες λοιπόν η τενοντοπάθεια (η πάθηση του τένοντα δλδ) έχει διάφορα στάδια με διαφορετικά συμπτώματα όσο αναπτύσσεται και διαφορετικές αντιδράσεις, άρα λοιπόν είναι βασικό να αναγνωρίσουμε το στάδιο της πάθησης και να κάνουμε την κατάλληλη θεραπεία για κάθε ασθενη.

Στο σχήμα 1 φαίνεται η εξέλιξη της τενοντοπάθειας και η επίδραση της αντιμετώπισης σε κάθε στάδιο.

 


Σχήμα 1
Όπως φαίνεται στο σχήμα με βάση τα ιστολογικά και κλινικά ευρήματα (ιστορικό και εξέταση στο ιατρείο), προτάθηκε η κατηγοριοποίηση της παθολογίας στον τένοντα σε τρία στάδια «τενοντοπάθειας»: 

α) Αντιδραστική φάση – επικρατεί φλεγμονή, αύξηση κυτταρικής και πρωτεϊνικής δραστηριότητας, παρατηρείται πάχυνση στο τένοντα (οίδημα, πρήξιμο δλδ) και αρκετός πόνος κατά/μετά τη δραστηριότητα και σχεδόν όλη μέρα.
Εμφανίζεται περισσότερο σε νεαρά άτομα (15-25 ετών) έντονη δραστηριότητα ή σε μεγαλύτερα άτομα όταν αυξάνουν απότομα το επίπεδο προπόνησης ή δραστηριοτήτων τους.

β) Φάση λανθάνουσας επισκευής - αλλαγές στη σύσταση του κολλαγόνου του τένοντα (σημάδια φθοράς), υπάρχει ιστορικό προηγούμενων μικροενοχλήσεων. Παρατηρείται τοπικό οίδημα (πρήξιμο) στον τένοντα και πονάει λίγο κατά/μετά τη δραστηριότητα. εμφανίζεται περισσότερο σε άτομα μετά τα 30 μετά από επαναλαμβανόμενες περιόδους πόνου και υπερφόρτισης.

γ) Φάση εκφύλισης - μεγάλες αλλαγές στη μορφολογία και τη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται συνηθέστερα σε μεγαλύτερες ηλικίες (30-60 ετών), υπάρχει μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων, ενώ αναφέρονται μεγάλα διαστήματα αποφόρτισης χωρίς όμως επιτυχία στη εξάλειψη των συμπτωμάτων. 

Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι κάτω από την ίδια ΄΄ταμπέλα΄΄ (αυτήν της τενοντίτιδας) μπορεί να κρύβεται εντελώς διαφορετική βιολογική διεργασία, η οποία πρέπει να αντιμετώπιστεί διαφορετικά. Για αυτό η έγκυρη αναγνώριση του στάδιου παθολογίας, από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας, αποτελεί το κλειδί στην αποτελεσματική και (κατά το δυνατόν) γρήγορη θεραπεία μιας τενοντοπάθειας. 


Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν περάσει οι ίδιοι ή έχουν ακούσει ιστορίες εντοπισμένου πόνου στον τένοντα που προοδευτικά γίνεται εντονότερος, δεν ανταποκρίνεται στα καθιερωμένα συντηρητικά πρωτόκολλα θεραπείας (ξεκούραση, αντιφλεγμονώδη αγωγή και κλασσική φυσικοθεραπεία  με ηλεκτροθεραπείες, βελονισμούς και χειροπρακτική), ο οποίος μετά από μεγάλες περιόδους αποχής από τη δραστηριότητα επανέρχεται εντονότερα και γενικότερα δίνει την εντύπωση μίας ανίατης ασθένειας, με επιπτώσεις τόσο σε μεταβολικό (μείωση φυσικής κατάστασης, αύξηση σωματικού βάρους, πόνος σε καθημερινές δραστηριότητες), όσο και στο ψυχολογικό επίπεδο (νεύρα, κατάθλιψη, απόγνωση, αναζήτηση θαυματουργής θεραπείας).

Παραθέτουμε λοιπόν σε απλή γλώσσα όλα τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και απαντώντας στα συνήθη ερωτήματα: 
⦁ γιατί οι πόνοι στον τένοντα και η αδυναμία άσκησης (ή φόρτισης γενικά) επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα;
⦁ γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων; 
⦁ γιατί υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
⦁ υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά την τενοντίτιδα;;


Τι προκαλεί πόνο στην τενοντοπάθεια και γιατί τα συμπτώματα χρονίζουν;

Δεν είναι ακόμη ξεκάθαροι οι μηχανισμοί πρόκλησης πόνου στην τενοντοπάθεια. Είναι όμως γεγονός ότι από τη φάση λανθάνουσας επισκευής και μετά, αναπτύσσονται στη μεσοκυττάριο ουσία τριχοειδή αγγεία (αύξηση αιματικής κυκλοφορίας), με παράλληλη ανάπτυξη μικρών νεύρων (νευρικές απολήξεις που μεταφέρουν ερεθίσματα πόνου). Μία άλλη σημαντική παρατήρηση είναι η αύξηση των TNFα παραγόντων στη μεσοκυττάρια ουσία (παράγοντες που εμφανίζονται στα κύτταρα σε φλεγμονώδη στάδιο).
Αυτοί καθοδηγούν χρόνιες υποφλεγμονώδεις αντιδράσεις που εμπλέκουν και το ανοσοποιητικό σύστημα (κάτι παρόμοιο με τις ρευματοπάθειες). Αυτό ίσως είναι και ο σημαντικότερος λόγος που τα συμπτώματα επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
 
Επίσης αυτό μπορεί να δικαιολογεί το γεγονός ότι ο πόνος δεν είναι απαραίτητα ανάλογος της έκτασης παθολογίας στον τένοντα όπως συμβαίνει στις θλάσεις.
Για παράδειγμα παθολογική εμφάνιση ενός τένοντα στον υπέρηχο ή τη μαγνητική τομογραφία (ειδικά σε χρόνιες περιπτώσεις), δεν συνδυάζεται απαραίτητα με εμφάνιση πόνου. Αντιθέτως σε περισσότερο πρόσφατη έναρξη έντονου πόνου (από υπερφόρτιση), οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα μπορεί να είναι περιορισμένες και άρα η ικανότητα του να δέχεται φορτία καλή.
Γι’αυτό βλέπουμε συχνά ασθενείς που έχουν σημάδια μεγάλης φθοράς ή και ρήξης στον τένοντα που δεν έχουν αντίστοιχα έντονα συμπτώματα.
 
Πάντως η ένταση του πόνου κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας και ένα 24ωρο μετά τη μέγιστη φόρτιση του τένοντα, φαίνεται ότι μπορεί να μας καθοδηγήσει αξιόπιστα σε ότι αφορά τα φορτία που μπορούν να προκαλέσουν την ανακατασκευή και άρα την οριστική θεραπεία στον τένοντα. 

Γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων; 
Οι σημαντικότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν για τενοντοπάθειες είναι:
α) Γονιδιακοί: κάποια άτομα είναι γονιδιακά προικισμένα να αποδίδουν μυϊκά καλύτερα σε επαναλαμβανόμενα και εκρηκτικά φορτία. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν λιγότερους τενόντιους τραυματισμούς, λόγω καλύτερης προσαρμοστικής ικανότητας κολλαγόνου και γενικότερα τείνουν να γίνονται αποδοτικότεροι αθλητές σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

β) Φυλετικοί: οι γυναίκες δρομείς μεγάλων αποστάσεων παθαίνουν λιγότερες τενοντοπάθειες στον Αχίλλειο από τους άντρες. Ίσως τα οιστρογόνα να λειτουργούν προστατευτικά, πράγμα που πιθανόν επαληθεύεται από τα μεγάλα ποσοστά εμφάνισης τενόντιων ρήξεων στις γυναίκες αμέσως μετά την εμμηνόπαυση, αλλά και την εμφάνιση τενοντοπαθειών σε κορίτσια με δυσλειτουργίες περιόδου.

γ) Εμβιομηχανικοί: . Επαναλαμβανόμενα φορτία στον έξω επικόνδυλο σε θέση πρηνισμού βραχίονα, υποβάλλει το διαμέρισμα των τενόντων του αγκώνα σε συμπίεση.

δ) Δείκτης μάζας σώματος: τα παχύσαρκα άτομα έχουν μέχρι και 3 φορές περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης τενοντοπάθειας στα κάτω άκρα μετά τα 35 έτη ηλικίας, ακόμη και με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα (Πχ. καθημερινές υποχρεώσεις στην εργασία και μόνο). Επίσης η χοληστερίνη επηρεάζει μεταβολικά την εμφάνιση τενοντοπάθειας.
ε) Ηλικία: μετά τα 30 χρόνια ηλικίας οι πιθανότητες εμφάνισης παθολογίας και πόνου στους τένοντες αυξάνονται σημαντικά σε συνδυασμό επαναλαμβανόμενα φορτία (άσκηση, εργασία).

Γιατί συχνά υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
Το χαρακτηριστικό των τενοντοπαθειών είναι η επιμονή των συμπτωμάτων και της υπολειτουργίας για μεγάλο χρονικό διάστημα. Γιατί όμως συμβαίνει αυτό; Η απάντηση βρίσκεται στις ιδιότητες του τένοντα (ιδιαίτερα του κολλαγόνου) και την ανταπόκριση του στη φόρτιση και την αποφόρτιση.
 
Οι έκκεντρες συστολές, δηλαδή οι πλειομετρικές είναι αυτές που εφαρμόζουν το μεγαλύτερο ποσοστό εφελκυστικής φόρτισης στον τένοντα. Ο τένοντας φυσιολογικά προσαρμόζεται στα επαναλαμβανόμενα φορτία αυξάνοντας την κυτταρική του δράση. Όταν ο ρυθμός φόρτισης - αποφόρτισης (αποθεραπεία από άσκηση) είναι ιδανικός για τον εκάστοτε τένοντα (επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως ηλικία, διατροφή, δραστηριότητα κλπ) αυτή η κυτταρική δραστηριότητα «δυναμώνει» τον τένοντα και τον καθιστά ικανό να λειτουργήσει σαν ένα καλοσυντηρημένο ελατήριο.
Όταν όμως ο ρυθμός φόρτισης - αποφόρτισης δεν είναι ο ιδανικός, η κυτταρική δραστηριότητα κινείται προς περισσότερο μεγαλομοριακές πρωτείνες οι οποίες δεσμεύουν νερό και έτσι δημιουργείται αποδιοργάνωση στη μεσοκυττάριο ουσία. Όταν ξεκινήσει και η ανάπτυξη των νεύρων στην περιοχή τότε πλέον έχουμε έναν ασθενή με μικροενοχλήσεις ή πραγματικό πόνο.
 
Ο πόνος δημιουργεί αναχαίτιση δηλαδή μείωση των εντολών για σύσπαση από τον εγκέφαλο (μηχανισμός προστασίας), η οποία επιφέρει αδυναμία μυϊκής συστολής, αναπροσαρμογή δραστηριότητας (προσπάθεια να ολοκληρωθεί η προπόνηση με τρόπο ανώδυνο), περαιτέρω επιβάρυνση της σωματικής περιοχής ή/και των κοντινών δομών αυτής. 

Αντιλαμβάνεται κανείς από τα παραπάνω ότι:
α) εκτεταμένες δομικές αλλαγές στον τένοντα, έχουν προηγηθεί της στιγμής έναρξης συμπτωμάτων
β) η αποχή από τη φόρτιση δεν είναι άμεση, αλλά προηγούνται περίοδοι προσαρμοσμένης φόρτισης (π.χ. συνεχίζει να παίζει τένις με αλλαγή στο πιάσιμο και τη κίνηση της ρακέτας)
γ) γειτονικές μυϊκές ομάδες προσαρμόζουν τη δραστηριότητα τους (π.χ. οι ανταγωνιστές μύες στο εσωτερικό του πήχη αυξάνουν τη δραστηριότητα τους).
 
Άρα όταν μιλάμε για τενοντοπάθεια δεν μιλάμε απλά για μια καλά εντοπισμένη εστία πόνου. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που υιοθετούν το σκεπτικό της εστίας πόνου, αποτυγχάνουν μακροπρόθεσμα.
 

⦁ Κλασική φυσικοθεραπεία με ηλεκτροθεραπείες και τεχνικές μάλαξης: φτωχά αποτελέσματα αφού οι ηλεκτροθεραπείες (TENS, υπέρηχοι, LASER, υδροθεραπεία, ιοντοφόρεση) και η μάλαξη ερευνητικά δεν φαίνεται να έχουν καμία αποτελεσματικότητα στη βελτίωση των ιδιοτήτων του τένοντα.

⦁ Επίσης η εφαρμογή Shock Wave Therapy δεν έχει ερευνητικά καμία υπεροχή έναντι της απλής άσκησης στην αναλγησία και την ικανότητα φόρτισης του τένοντα.

⦁ Διακοπή δραστηριοτήτων και άσκησης: Συνήθως οι γιατροί συστήνουν «ξεκούραση» για ένα χρονικό διάστημα μέχρι που ο πόνος μειωθεί. Αυτό επιδέχεται συζήτησης. Γιατί η πλήρης αποχή από δραστηριότητα έχει αρνητικές συνέπειες στον κολλαγόνο ιστό (καταβολισμός και περιορισμός ωφέλιμης πρωτεϊνογέννεσης).

Αυτός είναι ο λόγος γιατί μετά από μεγάλα διαστήματα αποχής, που φαινομενικά ο τένοντας έχει «ξεκουραστεί και έχει επουλώσει τις πληγές του», η επιστροφή στη δραστηριότητα δημιουργεί υποτροπές που απογοητεύουν και απελπίζουν τον ασθενή. Αυτό που πρέπει να κάνουμε είναι η «προσαρμογή» των φορτίων και όχι η αποφυγή τους. Η προσαρμογή αφορά πολλές μεταβλητές όπως προπονητικό έδαφος, κινησιολογία και τεχνική δραστηριότητας, διαμόρφωση εξοπλισμού (λαβή και βάρος ρακέτας, παπούτσια κλπ ανάλογα με το που έχουμε το πρόβλημα), ρυθμός φόρτισης - ανάπαυσης, ένταση φόρτισης, αποκατάσταση μυϊκών ασυμμετριών, βελτίωση φυσικής κατάστασης κ.α. 


⦁ Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): η συνταγογράφηση ΜΣΑΦ αποτελεί συνήθη πρακτική των ιατρικών και παραϊατρικών ειδικοτήτων, καθώς επίσης πολλοί ασθενείς τα λαμβάνουν χωρίς καν συνταγογράφηση γιατί και κάποιος άλλος πόνος τους στο παρελθόν είχε περάσει με τα ίδια φάρμακα. Η πραγματικότητα όμως δεν είναι και τόσο ενθαρρυντική στην τενοντοπάθεια. Πέρα από την βραχυπρόθεσμη αναλγητική δράση που μπορεί να έχουν, αντί να αναστέλλουν τη συγκέντρωση των φλεγμονωδών TNFα παραγόντων στον τένοντα, αντιθέτως την αυξάνουν με αποθαρρυντικά αποτελέσματα στον πόνο και τη πρωτεϊνογέννεση κατά τη φόρτιση.

⦁ Σύντομη επιστροφή στη δραστηριότητα όταν δεν υπάρχει πόνος στις πρώτες προπονήσεις: είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για μία τενοντοπάθεια η απότομη επαναλαμβανόμενη φόρτιση, μετά από μεγάλες περιόδους ξεκούρασης. Οι τένοντες έχουν αργή προσαρμογή σε επαναλαμβανόμενα φορτία, ειδικά αν μιλάμε για έναν παθολογικό τένοντα. Επίσης δεν ανέχονται τις απότομες αλλαγές στα φορτία (είτε αυτό είναι προς λιγότερο ή περισσότερο φορτίο).

Εφόσον ένας τένοντας υποστεί βλάβη, ανεξαρτήτου ηλικίας και δραστηριότητας, παραμένει σε προδιάθεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Άρα η κλασσική συμβουλή «ξεκουράσου μέχρι να περάσει ο πόνος, έπειτα κάνε λίγες χαλαρές προπονήσεις και μόλις νιώσεις καλά ξεκίνα δυνατά», απλά δεν ταιριάζει καθόλου στην παθοφυσιολογία της τενοντοπάθειας! Η φόρτιση στον τένοντα πρέπει να είναι αργή, προοδευτική και επαναλαμβανόμενη με ρυθμό και όγκο που ορίζεται μετά την αναγνώριση του στάδιου παθολογίας του τένοντα.
 
⦁ Γρήγορη έναρξη έκκεντρων συστολών: οι πλειομετρικές συστολές και η θεωρία που στήριξε το πρωτόκολλο κατά Alfredson (άμεση έναρξη πλειομετρικών συστολών ακόμη και όταν ο τένοντας πονάει) εξυπηρέτησε για αρκετά χρόνια πολλές επιτυχείς θεραπείες τενόντων, όχι όμως όλες. Ο Αχίλλειος, οι τένοντες του έξω επικονδύλου στον αγκώνα (tennis elbow), ο υπερακάνθιος και άλλοι δεν φάνηκε να απαντούν με απόλυτη επιτυχία στο πρωτόκολλο των πρόωρα εφαρμόσιμων πλειομετρικών.

Πρόσφατα προτάθηκε ένα μοντέλο που στηρίζεται σε μια ανατομική ιδιομορφία της οστεοτενόντιας ένωσης σε αυτούς του τένοντες και δικαιολογεί τα φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα. Αυτό της μηχανικής συμπίεσης στο σημείο κατάφυσης του τένοντα (ένθεση) κατά τη πλειομετρική συστολή. 

Για παράδειγμα στον Αχίλλειο τένοντα η συμπίεση επέρχεται με την ακραία ραχιαία κάμψη («flex»), η οποία είναι χαρακτηριστική κίνηση στην ενδυνάμωση με πλειομετρικές συστολές κατά Alfredson (ο επιβλαβής συνδυασμός εφέλκυσης και συμπίεσης συζητήθηκε παραπάνω).
Η θεραπευτική σπουδαιότητα των πλειομετρικών συστολών δεν αμφισβητείται και φυσικά έχουν κυρίαρχο ρόλο στη θεραπεία, αυτό που αναθεωρείται όμως ερευνητικά και κλινικά είναι η χρονική τους έναρξη στο συνολικό πρωτόκολλο (εξαρτάται καθολικά από το στάδιο τενοντοπάθειας) και ο τρόπος εφαρμογής τους.

Υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά τη χρόνια αυτή παθολογία;

Ορθή συντηρητική θεραπεία πρώτα
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η τενοντοπάθεια συμβαίνει σε διαφορετικούς πληθυσμούς, λόγω διαφορετικών επαναλαμβανόμενων φορτίων, η προοδευτική παθοβιολογία μπορεί να είναι ίδια, η αιτιολογία όμως διαφορετική. Για αυτό ο ακρογωνιαίος λίθος στην επιτυχή αντιμετώπιση μιας τενοντοπάθειας είναι:
α) η σωστή διάγνωση
- Θα πρέπει να είμαστε βέβαιοι ότι πραγματικά ο τένοντας προκαλεί τον πόνο (και δεν είναι πχ αντανακλόμενος πόνος από την σπονδυλική στήλη)
- του στάδιου της τενοντοπάθειας (από το ιστορικό και έγκυρες κλινικές δοκιμασίες που εφαρμόζονται στο ιατρείο) 
- των προδιαθεσικών φορτίων που εφαρμόζονται στον τένοντα
- άλλων εμβιομηχανικων ή μεταβολικών προδιαθεσικών παραγόνων.
 
* Ακτινοδιαγνωστικά μέσα όπως ο υπέρηχος και ο μαγνητικός τομογράφος, δεν είναι απαραίτητα στη διάγνωση ή την απόφαση για επιστροφή στη δραστηριότητα. 

β) η εφαρμογή σωστής άσκησης:
- κριτική διότι οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα, όπως συγκέντρωση αγγρικάνης (μη οφέλειμη πρωτεϊνογέννεση) είναι ακαριαίες (στα πρώτα 30 λεπτά περίπου)
- η μέγιστη φόρτιση πρέπει να προγραμματίζεται ανά 2η- 3η ημέρα (ανάλογα τον ασθενή) για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και το χρόνο
- Τένοντες με χρόνια εκφύλιση (φθορά) πιθανότατα να μην μπορέσουν ποτέ να προσαρμοστούν σε καθημερινή έντονη άσκηση και θα πρέπει η φόρτιση τους να ακολουθεί ένα περιοδικό πρότυπο τριών ημερών
- προσαρμογή στα φορτία του τένοντα (εμβιομηχανική αθλήματος, προπονητικός όγκος, προσαρμογή εργασιακού περιβάλλοντος κλπ)

- αποκατάσταση μεταβολικών και εμβιομηχανικών προδιαθεσικών παραγόντων ανάλογα με την περιοχή που πάσχει πχ. σε τενοντίτιδα του αγκώνα: Επανεκπαίδευση λαβής και τεχνικής στην δραστηριότητα, σωστή θέση αγκώνα στην εργασία είτε αυτή αφορά γραφείο και η/υπ είτε χειρονακτική εργασία είτε άθληση. Επανεκπαίδευση της αναλογίας και συνεργασίας μεταξύ των μυών της ωμοπλάτης και του ώμου αν μιλάμε για τενοντίτιδα στον ώμο, βελτίωση της τεχνικής στο τρέξιμο και διόρθωση του τρόπου που πατάει το πόδι ή/και όλο το κάτω άκρο αν μιλάμε για τενοντίτιδα επιγονατιδικού ή αχιλλείου τένοντα, επανεκπαίδευση συνεργασίας μεταξύ εγκεφάλου-μυών-τενόντων Motor Control relearning , προπονητικός εξοπλισμός, σωματικό βάρος, διαβήτης, χοληστερίνη κ.α.)