Κινηση και αυχενικο συνδρομο

Κινητική επανεκπαίδευση (Motor control relearning) σε ασθενείς με αυχενικό σύνδρομο

 Ένα απ'τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν ασθενείς με αυχενικό σύνδρομο και ειδκά αυτοί που έχουν χρόνια συμπτώματα (από 7 εβδομάδες και πάνω ή έχουν συχνές υποτροπές για χρόνια) είναι η έλλειψη επαρκούς κινητικού ελέγχου και η κακή στάση (κακός στασικός έλεγχος) επίσης έχουν συχνά μειωμένη κιναισθησία (αίσθηση της κίνησης δηλαδή: που είναι ο αυχένας και πως ακριβώς κινείται κατά την διάρκεια των κινήσεων) και μειωμένη αντίληψη της σωστής θέσης του σώματος. (body awareness). Όλα αυτά μπορούν να επανεκπαιδευθούν με τη βοήθεια ενός εξειδικευμένου προγράμματος ασκήσεων.

 Η μέθοδος της κινητικής επανεκπαίδευσης έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια και βασίζεται στη δυνατότητα «επανεκπαίδευσης» (motor contorl re-learning) του εγκεφαλικού κέντρου (motor control), το οποίο ελέγχει όλες τις κινήσεις και στάσεις του σώματος. Για την κάθε κίνηση, που επαναλαμβάνουμε στην καθημερινότητά μας, ή για τις θέσεις, που παίρνουν τα μέλη του σώματός μας στις καθημερινές μας στάσεις (στο γραφείο, στο σπίτι, στο αυτοκίνητο κτλ.), υπάρχουν εκατοντάδες δεδομένα (ενέργειες μυών, κινήσεις οστών), τα οποία ρυθμίζονται αυτόματα από το αρμόδιο εγκεφαλικό κέντρο. Όλα αυτά τα δεδομένα καταγράφηκαν την πρώτη φορά, που κάναμε αυτήν την κίνηση ή υιοθετήσαμε αυτή τη στάση και με την καθημερινή επανάληψη πέρασαν στη μνήμη του εγκεφαλικού κέντρου (έγιναν «συνήθεια»). Αυτή η μνήμη («συνήθεια») μπορεί να διαφοροποιηθεί με την κατάλληλη εκπαίδευση σε οποιαδήποτε φάση της ζωής μας. Με ειδικά ερεθίσματα οπτικά (από καθρέπτη) και απτικά (πιέσεις από το χέρι του θεραπευτή) ο εγκέφαλος μπορεί να διδαχθεί ένα διαφορετικό τρόπο κίνησης ή στάσης. Αρχικά αυτή η καινούρια κίνηση ή στάση παράγεται μόνο συνειδητά (αφού τη σκεφτούμε), αλλά μετά από πολλές επαναλήψεις καθίσταται αυτόματη (γίνεται συνήθεια) αντικαθιστώντας πλήρως στη μνήμη του εγκεφαλικού κέντρου την παλιά κίνηση ή στάση.

 Οι αλλαγές στην αίσθηση της κίνησης μπορεί να συμβαίνουν δευτερογενώς λόγω του πόνου στον αυχένα και σ'όλοκληρη την περιοχή.Αν η κιναισθησία διαταραχθεί τότε διαταράσσεται και ο μυικός έλεγχος προδιαθέτωντας έτσι τον αυχένα και την όλη περιοχή σε μη φυσιολογικές ή σε πιο αργές προστατευτικές αντιδράσεις από το φυσιολογικό αυξάνοντας τις πιθανότητες επανατραυματισμού . Τελικά αυτό οδηγεί στην εδραίωση του χρόνιου πόνου και των συμπτωμάτων. Με παρόμοιο τρόπομπορεί να συμβεί και το ανάποδο δηλαδή ο χρόνιος πόνος ή τα συμπτώματα να ξεκινούν λόγω του ελλειματικού μυικού ελέγχου στην περιοχή (Mossberg & McFarland, 1995).

 Παρότι υπάρχουν εξαιρέσεις στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με αυχενικό πόνο υπαρχουν αρκετές μορφές διαταραχής του κινητικού συστήματος όμως:
A) Αρθρική δυσλειτουργία, κυρίως περιορισμός στην κίνηση (μπλοκάρισμα ή αγκύλωση) και η οποία ομαλοποιείται αμέσως μετά από τεχνικές κινητοποίησης

Β) Δημιουργία επώδυνων σημείων μέσα στους μυς (τα λεγόμενα σημείαπυροδότησης ή trigger points)τα οποία λύνονται με διάφορες τεχνικές

Γ) Περιοχές υπεραλγησίας στο δέρμα (περιοχές όπου είναι υπερβολικά
ευαίσθητες και παράγουν υπερβολικό πόνο χωρίς ιδιαίτερο λόγο

Δ)Μυικές περιτονίες που δεν κινητοποιούνται ελεύθερα σε σχέση με τα οστά και μπορούν να επανέλθουν με την κατάλληλη κινητοποίηση

Ε) Μη φυσιολογικά κινητικά πρότυπα (κακός μυικός έλεγχος) που πρέπει να αντιμετωπιστεί με κατάλληλες ασκήσεις επανεκπαίδευσης του μυικού ελέγχου

Ζ)Μη φυσιολογικά πρότυπα στάσης (και πάλι λόγω κακού μυικού ελέγχου) που επίσης αντιμετωπίζεται με κατάλληλες ασκήσεις επανεκπαίδευσης στάσης
(Lewit Journal of the Royal Society of Medicine Volume 87 January 1994).

 Έχει αποδειχθεί από έρευνες ότι η κακή στάση (σε καθιστή ή όρθια θέση) προκαλεί διαφοροποιήσεις στην μυική ενεργοποίηση των μυών του αυχένα αλλά και της ανώτερης θωρακικής περιοχής. Οι έρευνες μας δείχνουν ότι οι ασθενείς με αυχενικό σύνδρομο τείνουν να έχουν κακή στάση με το κεφάλι και τον αυχένα σε πρόσθια προβολή (το κεφάλι κρέμεται μπροστά και το πηγούνι προβάλλει) και μάλιστα όσο πιο αυξημένη είναι αυτή η προβολή προς τα εμπρός τόσο αυξάνονται τα συμπτώματα.
Οι ερευνητές προτείνουν ένα στοχευμένο πρόγραμμα ασκήσεων με επικέντρωση στην ενεργοποίηση των εν τω βάθει καμπτήρων μυών του αυχένα κυρίως. Η επανεκπαίδευση πρέπει να γίνεται κυρίως κατά τη διάρκεια λειτουργικών κινήσεων- ασκήσεων (κινήσεις που γίνονται στην καθημερινή ζωή). Η διόρθωση της στάσης είναι επίσης απαραίτητη καθώς η επαναφορά σε μια πιο ''φυσιολογική'' θέση προκαλεί την ενεργοποίηση των εν τω βάθει καμπτήρων μυών που είναι οι βασικοί σταθεροποιοί του αυχένα.

 Οι ασκήσεις προτείνεται να γίνονται μπροστά σε καθρέφτη ώστε να βλέπει ο ασθενής τι ακριβώς κάνει και πως , είναι πολύ σημαντικό να μάθει να ενεργοποιεί σωστά τους μυς του και να επανέλθει η κιναισθησία στην περιοχή (δηλαδή να μπορεί να ελέγχει ακριβώς τις κινήσεις του αυχένα και των χεριών του). Είναι ακόμη σημαντικό να γίνονται με αργό ρυθμό και μεγάλη συγκέντρωση ειδικά στην αρχή μέχρι να γίνουν και πάλι ''συνήθεια''. Όσο ο αισθητικός και κινητικός έλεγχος επανέρχεται τόσο ο πόνος μειώνεται σύμφωνα με έρευνες. (Moseley et al. ) Με άλλα λόγια όσο επανέρχεται η φυσιολογική λειτουργία στην περιοχή τόσο μειώνεται η τάση στην περιοχή (σε μυς, αρθρώσεις κλπ) και μειώνεται ο πόνος.
 Με ένα απλό παράδειγμα θα μπορούσαμε να πούμε ότι όταν καθόμαστε σε μια ''άβολη θέση'' ή κάνουμε μια χειρονακτική δουλειά που δεν έχουμε συνηθήσει να κάνουμε αρχίζουμε σιγά,σιγά να νιώθουμε κάποια ενόχληση μεχρι που κάποια στιγμή ο πόνος ή η ενόχληση μας επιβάλλει να αλλάξουμε θέση ή να σταματήσουμε ότι κάνουμε για να ανακουφιστούμε. Στην περίπτωση αυτή είναι σαφές ότι δεν αλλάζει κάτι δομικά (δεν υπάρχει επούλωση ή κάτι άλλο σε τραυματισμένο ιστό) απλά μειώνοντας την τάση στην περιοχή ανακουφίζεται και ο πόνος.

 Αξίζει να σημειωθεί ότι κινητική επανεκπαίδευση θα έπρεπε να γίνεται σχεδόν σε κάθε ασθενή (κυρίως σε αυτούς με χρόνια συμπτώματα) μετά από αξιολόγηση, αφού όμως αρχίσουν να υποχωρούν τα συμπτώματα και αντιμετωπιστεί η κυρίως παθολογία όποια κι αν είναι αυτή (κοίλη δίσκου,δισκοπάθεια, θλάση μυών, σύνδομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων κλπ.)

 Οι έρευνες μας δείχνουν ότι ένα πρόγραμμα ''κινητικής επανεκπαίδευσης'' έχει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα παρόμοια με αυτά ενός προγράμματος ενδυνάμωσης των μυών του αυχένα και σίγουρα καλύτερο από τα αποτελέσματα ενός παθητικού προγράμματος φυσικοθεραπείας με την χρήση μηχανημάτων φυσικοθεραπείας,μάλαξη κλπ. Θα είχε ενδιαφέρων κάθε πρόγραμμα άσκησης των μυών του αυχένα να ξεκινάει τουλάχιστον με μια προσπάθεια κινητικής επανεκπαίδευσης.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Αναφορές
1. Falla, Deborah et al. 2004a, Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain, Experimental Brain Research, vol 157:43-48.


2. Falla, Deborah et al. 2004b, Neuromuscular efficiency of the sternocleidomastoid and anterior scalene muscles in patients with chronic neck pain, Disability and rehabilitation, vol 24, nr 12, 712-717.


3. Falla, Deborah et al. 2004c, Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task, Spine, vol. 29, nr 13, pp 1436-1440.


4. Falla, Deborah et al, 2004d. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test,Spine, vol 29, Nr 19, 2108-2114.


5. Falla, Deborah et. al. 2007a, Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain, Physical Therapy, April, vol. 87, nr. 4.


6. Falla, Deborah et al. 2007b, Recruitment of the deep cervical flexor muscles during a postural-correction exercise performed in sitting, Manual Therapy, vol. 12, 139-143.


7. Falla, Deborah et al. 2008a, Pain-induced changes in cervical muscle activation do not affect muscle fatigability during sustained isometric contraction, Journal of electromyography and kinesiology, vol. 18, 938-946.


8. Falla, Deborah et al. 2008b, Training the cervical muscles with prescribed motor tasks does not change muscle activation during a functional activity. Manual Therapy, vol 13, 507-512.
9. Falla, Deborah et al. 2010, Effect of pain on the modulation in discharge rate of sternocleidomastoid motor units with force direction. Clinical neurophysiology. Artikeln är accepterad i december 2009 och publiceras 2010.


10. Johnston V. 2008, Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain, Spine, vol 33, Nr 5, 555-563


11. Jull, Gwendolen. 2000, Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash, Journal of Musculoskeletal Pain, vol. 8(1/2).


12. Jull, Gwendolen. 2004, Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Manual Therapy, vol 9, 89-94.


13. Sterling, Michele. 2003, Development of motor system dysfunction follwing whiplash injury. Pain, vol 103, 65-73.


14. Szeto, Grace P.Y. 2005, A comparison of symptomatic and asymptomatic office workers performing monotonous keyboard work – 1: neck and shoulder muscle recruitment patterns. Manual Therapy, vol 10, 270-280.


15. Szeto, Grace P.Y. 2009, Neck-shoulder muscle activity in general and task-specific resting postures of symptomatic computer users with chronic neck pain. Manual Therapy, vol 14, 338-345.
16. Hanney, William1; Kolber, Morey2; Cleland, Joshua3, Motor control exercise for persistent nonspecific neck pain, Physical therapy Reviews Volume 15, Number 2, April 2010 , pp. 84-91(8)

17.    Deborah Falla , Dario Farina, Neuromuscular adaptation in experimental and clinical neck pain, Journal of Electromyography and Kinesiology 18 (2008) 255–261

17.    Per Sjo¨ landera,b,, Peter Michaelsonb,c,d, Slobodan Jaricb,e, Mats Djupsjo,Sensorimotor disturbances in chronic neck pain—Range of motion, peak velocity, smoothness of movement, and repositioning acuity, Manual Therapy 13 (2008) 122–131

17.    Henry Tsao, Paul W. Hodges, Persistence of improvements in postural strategies following motorcontrol training in people with recurrent low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology Volume 5, Issue 2 , Pages 559-567, August 2008

18.    Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation, Paul W. HodgesJournal of Electromyography and Kinesiology, Volume 21, Issue 2, Pages 220-228, April 2011
    
19. Kerstin Waling, Gunnevi Sundelin, Christina Ahlgren, Bengt Jarvholm, Perceived pain before and after three exercise programs – a controlled clinical trial of women with work-related trapezius myalgia, Pain Journal, Volume 85, Issue 1, Pages 201-207, 1 March 2008